Stwardnienie rozsiane i rytm dobowy

Z przedstawionego przeze mnie modelu SM wynika, że u chorych na stwardnienie rozsiane powinien występować spłaszczony rytm dobowy. Przegląd wyników badań (m.in. Fleming and Pollack 2005) potwierdza taki stan rzeczy. Ponad połowa pacjentów ma problemy związane ze snem w ciągu nocy, natomiast wykazuje znaczącą senność w ciągu dnia w związku z nieprawidłowym wydzielaniem melatoniny.

Rytm dobowy zdrowego człowieka charakteryzuje się wydzielaniem przez szyszynkę maksymalnych ilości melatoniny około 2-3 w nocy i znaczącym zmniejszeniem wydzielania we wczesnych godzinach rannych (aż do zmierzchu) . Wydzielanie melatoniny jest odwrotnie sprzężone z wydzielaniem kortyzolu. Nad ranem nadnercza pod wpływem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) przysadki zaczynają wydzielać kortyzol, który maksymalne stężenie we krwi osiąga około godziny 8 rano.  Do wieczora jego stężenie spada praktycznie do zera. Dokładnie odwrotny niż melatonina dobowy rytm wydzielania ma neuroprzekaźnik - serotonina. Dzieje się tak z powodu wspólnego szlaku metabolicznego - melatonina powstaje z przekształcenia serotoniny. W związku z tym serotonina osiąga najwyższe stężenie w godzinach południowych.

Badania nad melatoniną w SM dały różne wyniki. Osoby z wczesnym SM (około 15 rok życia) mają wyraźnie niski poziom hormonu w stosunku do osób zdrowych. Osoby z pierwszym epizodem SM w wieku późniejszym mają podwyższone stężenie melatoniny w ciągu dnia, a zwykle obniżone w nocy. Około połowa chorych w pewnym badaniu miała w ciągu dnia wyższy poziom melatoniny niż w nocy. W przebiegu SM dochodzi do wcześniejszego zwapnienia szyszynki (około 90% chorych). W związku z tym poziom wydzielanej melatoniny dosyć szybko się obniża (szybciej niż u osób zdrowych).

Jedna z obserwacji jaką poczyniłem na własnym organizmie. Faza snu REM (faza szybkiego ruchu gałek ocznych) jest w moim przypadku silnie zminimalizowana. O procesach zachodzących w jej trakcie możecie przeczytać w Wikipedii. Główną obserwacją w moim przypadku jest kompletny brak snów. Śni mi się cokolwiek kilka razy do roku, zawsze po alkoholu.

Spłaszczenie cyklu dobowego ma znaczące negatywne skutki. Ani w ciągu nocy, ani w ciągu dnia nie dzieje się w naszych organizmach to co powinno. Za mało kortyzolu rano, za dużo melatoniny w ciągu dnia, za mało w nocy. Ewolucja wprowadziła cykliczność działania w ludzkim organizmie w celu zoptymalizowania jego działania. Jest czas na zwiększoną aktywność, jest czas na regenerację, jest krótki czas na zwiększoną kontrolę systemu immunologicznego nad szkodliwymi procesami. U nas wszystko poza aktywnością systemu immunologicznym jest uśrednione.

Co można z tym zrobić? W pewnych chorobach (np. choroba Addisona) występujący brak odpowiedniego rytmu dobowego naprawia się podając hormony w tabletkach w odpowiednich porach (symuluje się normalne działanie nadnerczy). W stwardnieniu rozsianym moim zdaniem również powinno stosować się podobne rozwiązanie. Wcześnie rano fototerapia, enkorton (syntetyczny kortyzol), pseudoefedryna (zam. noradrenaliny), DHEA (Stymen lub Biosteron). Wszystko należałoby poprzedzić badaniami krwi (kortyzol, DHEA, noradrenalina, melatonina) w celu ustalenia braków. Wieczorem osoby z problemami ze snem mała dawka melatoniny (3 mg). Aktywność ruchowa w ciągu dnia (utrzymanie pobudzenia układu współczulnego).
P.S. Za zwapnienie szyszynki odpowiada przede wszystkim fluor zawarty w wodzie pitnej i paście do zębów. Nie ma żadnego stomatologicznego uzasadnienia stosowania pasty z fluorem po dwudziestym roku życia.

Hashimoto i stwardnienie rozsiane

Duża grupa osób chorujących na stwardnienie rozsiane jest dotknięta inną przypadłością - zapaleniem tarczycy Hashimoto. Jest to zespół niedoczynności gruczołu tarczowego wraz z towarzyszącym zapaleniem o charakterze autoimmunologicznym. Jak się ma to wszystko do stworzonego przeze mnie modelu stwardnienia rozsianego?

Szczególnie istotne w tym względzie wydają mi się dwa połączone mechanizmy. Pierwszy - to nadprodukcja melatoniny przez szyszynkę. Melatonina wpływa na obniżenie aktywności tarczycy (spowalnia to przemianę materii podczas snu - istotne zwłaszcza u niedźwiedzi w trakcie snu zimowego). Wiadomo, że niedoczynność tarczycy nasila się jesienią i zimą, kiedy szyszynka produkuje wyjątkowo dużo melatoniny z powodu małej ilości światła słonecznego. Nie znalazłem w sieci informacji, żeby ktoś łączył te fakty, ale związek wydaje mi się oczywisty.

Drugi mechanizm to ciąg wpływających na siebie czynników: siatkówka oka dająca zbyt słaby impuls szyszynce - zbyt wysoka produkcja melatoniny przez szyszynkę-nadwrażliwość tkanki tłuszczowej na insulinę wskutek większego stężenia melatoniny we krwi skutkująca nadprodukcją leptyny -hamowanie czynności podwzgórza przez leptynę-hamowanie aktywności układu współczulnego napinającego naczynia krwionośne-rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych (być może wspomagane przez nadekspresję białka VEGF- śródbłonkowy czynnik rozszerzalności naczyń - spowodowaną zbyt małą aktywnością siatkówkowej melanopsyny wskutek braku światła słonecznego) -przepuszczanie białek i komórek odpornościowych z krwi do tarczycy-stan zapalny z aktywacją limfocytów-niszczenie tarczycy.

Problem z tarczycą jest większy niż z dużym objętościowo mózgiem. Niewielki rozmiar gruczołu powoduje, że każdy ubytek daje negatywne efekty i obniża wydajność tarczycy.

Jak leczyć Hashimoto? Uszczelnić naczynia krwionośne i zmniejszyć produkcję melatoniny (chociaż to drugie powinno załatwić pierwszy problem). Polecam fototerapię wczesnym rankiem. Światło 480 nm, minimum 500 luxów przez godzinę. W słoneczne letnie ranki wystarczy godzinny spacer. Teoretycznie powinny też działać leki anty-VEGF stosowane przy chorobach oczu.

Nie wiem, czy to zadziała - nie sprawdzę na sobie bo z tarczycą u mnie jak na razie OK. Zainteresowanym polecam - co szkodzi spróbować?

Teoretyczny model SM - siatkówka oka, GABA

Dzisiaj trochę o siatkówce oka. Jest duża szansa, że to w niej bierze się początek choroby. Jest to o tyle ważne, że wyleczenie siatkówki oznaczałoby wyleczenie stwardnienia rozsianego. Badania nad chorobami siatkówki wskazują na impulsy wysyłane z mózgu do siatkówki jako ważny składnik jej chorób (nerw wzrokowy ma synapsy elektryczne przesyłające impulsy w obie strony - do mózgu i z mózgu). Trochę wyników jakie osiągnęli badacze próbujący ustalić związek SM ze stanem siatkówki (dr Calabresi - John Hopkins University School of Medicine).

Przebadano 164 pacjentów chorujących na SM w ciągu 21 miesięcy. Co pół roku skanowano im siatkówkę oczu (badanie OCT), raz w roku przechodzili oni badanie MRI mózgu. 

U pacjentów z nawrotami (rzutami) choroby w okresie badania wykazano o 42% większe zmniejszenie grubości siatkówki niż u reszty badanych.

U osób, u których stwierdzono znaczące pogorszenie stanu w trakcie trwania badania stwierdzono 37% ścieńczenie siatkówki w stosunku do osób, u których choroba nie postępowała.

U osób chorujących krócej niż 5 lat ścieńczenie siatkówki postępowało o 43% szybciej niż u osób z ponad 5-letnią historią choroby. Wskazuje to, że choroba zwalnia po początkowym zaostrzeniu.

Generalnie stan każdego chorego (MRI + objawy) był odzwierciedleniem kondycji jego siatkówki.

Kolejne badanie, tym razem nad inną chorobą. Testując tani lek przeciwko padaczce w innej chorobie badacze ze zdziwieniem spostrzegli, że u siedmiu spośród trzynastu badanych osób po czterech miesiącach stosowania kwasu walproinowego nastąpiła znaczna poprawa stanu siatkówki oczu. Obecnie trwają badania nad zastosowaniem leku w leczeniu barwnikowego zwyrodnienia siatkówki. 

Kwas walproinowy zwiększa stężenie GABA w synapsach neuronów mózgu i rdzenia kręgowego, zmniejsza zaś zużycie GABA przez komórki glejowe i zakończenia nerwowe. GABA jest neuroprzekaźnikiem hamującym impulsy w neuronach poprzez wpuszczanie do wnętrza komórek nerwowych anionów chlorkowych. Aniony te hamują działanie pompy sodowo-potasowej (czyli impulsy nerwowe). 

Powyższe jest o tyle ważne, że nie ma zbyt wielu specyfików regenerujących siatkówkę oka. Antyoksydanty (zwłaszcza antocyjany - lubicie czarne jagody i borówki amerykańskie?;) są jedną z takich grup (inną są leki anty-VEGF). Kwas walproinowy ma całą listę groźnych skutków ubocznych, związanych zwłaszcza ze stosowaniem zbyt dużej dawki. Tym niemniej jest nadzieja, że kiedyś zostanie przebadany pod kątem leczenia SM. Moim zdaniem z pewnymi szansami na sukces.

Wracając do badań siatkówki - badania OCT są rutynowo wykonywane w lepszych gabinetach okulistycznych w cenie poniżej 100 złotych. Prawdopodobnie badanie OCT siatkówki u dzieci byłoby w stanie wykazać zagrożenie zachorowania na stwardnienie rozsiane. Dałoby to możliwość odpowiednio wczesnej reakcji (wywiezienie dzieci w pas międzyzwrotnikowy, fototerapia) przed okresem dojrzewania.

Problemy z działaniem siatkówki mają potrójny charakter - naczyniowy, wolnorodnikowy (oko jest największym skupiskiem wolnych rodników w organizmie) oraz "elektryczny" (wyładowania płynące z mózgu do siatkówki). Zupełnie jak w SM.
Jeżeli zdecydujecie się na wizytę u okulisty proponuję poza badaniem OCT siatkówki zbadać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Pozwoli to ocenić krążenie w naczyniach oka.
Jedna refleksja jaka mi się nasuwa po przeczytaniu wniosków ze związków siatkówki oka ze stwardnieniem rozsianym - związek zmian w siatkówce jest wprost skorelowany ze stanem fizycznym chorego. Nie ma takiej korelacji między zmianami w mózgu i stanem osoby chorującej na SM (je jestem tego przykładem). Można więc założyć, że leczenie ognisk zapalnych zmniejszy ich ilość, ale nie wyleczy objawów SM. To nie ogniska zapalne w mózgu powodują niesprawność i inne objawy.

Teoretyczny model stwardnienia rozsianego - ciąg dalszy

Ostatnio przedstawiłem teoretyczny model stwardnienia rozsianego, w którym czynnikiem sprawczym, inicjującym błędne koło SM była leptyna wytwarzana przez tkankę tłuszczową pod wpływem insuliny. Inną możliwością jest inicjacja procesu nieprawidłowo działającym szlakiem wzrokowym (poprzedni post) spowodowanym nieprawidłowym rozwojem siatkówki oka w okresie płodowym i nadmiarem białka VEGF (śródbłonkowy czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego). W zasadzie byłaby to inicjacja negatywna, czyli brak dostatecznej reakcji szlaku wzrokowego na światło. Pozbawiona impulsu noradrenaliny z nerwów współczulnych szyszynka dalej produkuje nadmiar melatoniny. W 2004 roku brazylijscy naukowcy stwierdzili, że melatonina nasila działanie insuliny na tkankę tłuszczową, czego efektem jest zwiększenie wytwarzanie leptyny przez tę tkankę. Działanie leptyny opisane zostało we wcześniejszych postach (m.in. zmniejszenie wytwarzanie neuropeptydu Y stanowiącego wraz z noradrenaliną neuroprzekaźnik w układzie współczulnym). Trzeba tu dodać, że zwiększenie poziomu leptyny podnosi poziom białka VEGF we krwi. Białko VEGF poszerza naczynia i zwiększa ich przepuszczalność. Jego obecność stwierdza się w ogniskach SM. Wskazuje to na przenikanie tego białka z naczyń mózgu (podobnie jak komórek odpornościowych). Ciekawe, że jedyny w miarę skuteczny lek - Tysabri - blokuje spadek przepuszczalności naczyń (nie blokuje VEGF). Są inne przeciwciała monoklonalne, które w wypadku słuszności mojego myślenia, byłyby bardziej skuteczne niż Tysabri w leczeniu SM. Jest to grupa leków blokujących ekspresję białka VEGF. W terapii nowotworów jest to szczególnie pożądane. Białko VEGF jest kluczowe dla angiogenezy (powstania nowych naczyń krwionośnych) i umożliwienia wzrostu guza nowotworowego. Zostaje ono aktywowane w warunkach niedotlenienia. Powstaje coś na kształt miejsca zapalnego naczynia krwionośnego w miejscu niedotlenienia i wywołanie kaskady reakcji budującej nową, poprzeczną odnogę naczynia. W przypadku SM wzrost poziomu białka VEGF może być spowodowany przede wszystkim działaniem zwiększonego poziomu leptyny (wskutek działania melatoniny na insulinę i tej na tkankę tłuszczową). Być może rzuty choroby mają związek z nagłym (chociaż zapewne niewielkim) niedotlenieniem danego obszaru i powstaniem zapalenia naczyń w tym miejscu.

Kilka zagadek na temat SM

Ze stwardnieniem rozsianym wiążą się pewne zagadki. Jedną z nich jest fakt zwiększonego występowania rzutów choroby w końcówce lata, drugą (jeszcze mało znaną) fakt zwiększenia ryzyka zachorowania na SM u osób urodzonych w okolicach maja i zmniejszenia tego ryzyka u osób urodzonych w listopadzie (co wykazali naukowcy fińscy).

Zgłębiając kwestię związku działania układu szyszynka-siatkówka oka natrafiłem na opisy ciekawego badania przeprowadzonego w USA (Lang i Copenhagen Cincinnati Children's Hospital). Naukowcy stwierdzili, że kluczowy dla prawidłowego rozwoju siatkówki oka u płodów (badali myszy) jest dopływ odpowiedniej ilości fotonów (czyli światła) do tworzących się u płodu oczu (czyli druga połowa ciąży). Światło musi więc przebyć barierę ciała matki. Naukowcy zauważyli, że fotony docierające do oka płodu aktywują melanopsynę, która inicjuje odpowiedni rozwój unaczynienia siatkówki i neuronów siatkówkowych. Melanopsyna jest barwnikiem siatkówki biorącym udział w zamianie sygnałów świetlnych na impulsy nerwowe inne niż wzrokowe przesyłane do mózgu (szyszynki). Powoduje między innymi rozszerzanie źrenicy oraz skręcanie pręcików siatkówki przy ciemnościach (w celu poprawy widzenia). Kurza ślepota (znam to dobrze) jest wynikiem braku dostatecznej ilości melanopsyny.

Wracając do płodu w brzuchu matki - w razie braku dostatecznej ilości światła następuje brak dostatecznych ilości melanopsyny i nadmierny rozwój unaczynienia siatkówki oraz nieprawidłowy rozwój neuronów siatkówki (zbyt duża ich liczba). Następuje w takim wypadku nadmierna ekspresja białka VEGF (tzw. czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) i nadmierny rozwój naczyń (rozplem naczyń). Przed urodzeniem powinna zostać zmniejszona ilość neuronów siatkówki i unaczynienie dostosowane do potrzeb (poprzez odpowiednią ilość wytwarzanego VEGF). W badaniach okazało się, że niedoświetlone młode jeszcze 8 dni po urodzeniu miały szlak wzrokowy (naczynia+neurony siatkówki+nerw wzrokowy) typowy dla płodów (nieuregulowany).

Jaki to może mieć związek z SM i powyższymi zagadkami? Po pierwsze, u niedoświetlonych płodów dochodzi do nieprawidłowej konstrukcji szlaku wzrokowego mającej prawdopodobnie konsekwencje w późniejszym działaniu tego szlaku i nieprawidłowym przesyłaniu impulsów do mózgu (m.in. szyszynki). Impulsy te są kluczowe dla prawidłowego rytmu dobowego każdego organizmu - wydzielania melatoniny, serotoniny i glikokortykosteroidów (kortyzol). Brak dostatecznego pobudzenia nerwów współczulnych łączących siatkówkę z szyszynką powoduje nieprawidłowy cykl wydzielania melatoniny (polecam przeczytanie wcześniejszych postów o tym). Prawdopodobnie szyszynka nie wstrzymuje w takim wypadku produkcji tego hormonu, co blokuje wydzielanie kortyzolu i całej reszty.

Zwiększone ryzyko wystąpienia SM u dzieci urodzonych w maju i okolicach ma jak podejrzewam związek z brakiem słońca w końcowym okresie ciąży oraz zimnem (matki chodzą grubiej ubrane). Listopad minimalizuje ryzyko, bo koniec ciąży przypada na okres lata.

Zaostrzenie SM późnym latem, czyli rzuty (ostre stany zapalne) mają moim zdaniem związek ze skracającą się długością dnia i ilością światła docierającą do uszkodzonego szlaku wzrokowego i zbyt słabymi impulsami docierającymi do szyszynki. Daje to w efekcie nadmiar melatoniny zaostrzający aktywność układu immunologicznego. W okresie późniejszym organizm zmniejsza wrażliwość receptorów melatoniny dostosowując ich działanie do małej ilości jesiennego i zimowego światła.

Jeżeli moje przypuszczenia są właściwe, tłumaczyłoby to zagadkowy wpływ witaminy D na organizm chorych. Być może ważniejsze od witaminy D jest naświetlenie. Witamina D powstaje przy okazji i ma być może mniejsze znaczenie. Otwiera to ciekawą drogę do terapii w SM - naświetlanie lampami o fali ok.500 nm. Jedna godzina około szóstej rano, ok. 500 luxów światła. Tak wygląda terapia na depresję i być może na SM.

Jako ciekawostkę dodam, że nadmiar białka VEGF odpowiada za zwiększoną przepuszczalność naczyń (bariera krew-mózg). Poza tym białko to jest znajdowane w czynnych ogniskach zapalnych w SM oraz w miejscach zapaleń stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów (obie choroby często współwystępują w rodzinach, np. u mnie i u mojej przyjaciółki z SM).