Trzy najważniejsze badania nad stwardnieniem rozsianym

Czasem zastanawiam się, kto śledzi moją twórczość na stałe, a kto trafia na pojedyncze posty. Wszystko co piszę na blogu tworzy pełną całość widoczną po przeczytaniu większości postów, ale chyba warto zrobić małe podsumowanie dla tych wpadających tu rzadziej. Opiszę dzisiaj trzy badania, które dają moim zdaniem najlepsze wskazówki co do tego na czym polega SM i jak należy leczyć tę chorobę. O dwóch z tych badań już pisałem i tam możecie poszukać dokładniejszych informacji. Głównym problemem w SM jest powstawanie ognisk demielinizacji w mózgu i rdzeniu oraz postępująca niesprawność fizyczna.

Pierwsze bardzo istotne badanie dotyczyło sprawdzenia siatkówki oka u osób z SM za pomocą specjalnego tomografu okulistycznego. Okazało się, że u wszystkich badanych stan siatkówki był wyraźnie gorszy niż w grupie kontrolnej osób zdrowych (siatkówka oka osób chorych była cieńsza). Poziom patologii siatkówki oka u chorych był wprost proporcjonalny do stopnia nasilenia objawów stwardnienia rozsianego.  Niesprawność neurologiczna w żaden sposób nie była powiązana z ilością ognisk zapalnych w mózgu.

Drugie, kluczowe moim zdaniem, badanie dotyczyło zbadania poziomu sodu osadzonego w komórkach mózgu u chorych na SM za pomocą specjalnego rezonansu. Wyniki badania pokazały, że ilość nadmiernego sodu w mózgach chorych rośnie wraz z długością trwania choroby, a poziom niesprawności ruchowej zależy wprost proporcjonalnie od nagromadzenia sodu w komórkach mózgu odpowiadających za ruch.

Trzecie, najbardziej zagadkowe badanie trwało dwa lata i badano zmiany u osób z SM - ilość ognisk demielinizacji, poziom wytwarzanego przez naczynia krwionośne tlenku azotu oraz poziom niesprawności. Wyniki pokazały dwie zdumiewające zależności. Ilość nowych ognisk demielinizacji zwiększała się najbardziej u osób z największą produkcją tlenku azotu. Jednocześnie niesprawność fizyczna najbardziej postąpiła w okresie badania u osób, u których najbardziej zmniejszyła się produkcja tlenku azotu (z wiekiem zmniejsza się stopniowo u wszystkich osób). Można stąd wysnuć wniosek, że tlenek azotu, który przyczynia się do zwiększenia liczby ognisk demielinizacji, jednocześnie chroni przed niesprawnością. Przyczyna choroby jest jednocześnie antidotum na jej skutki. Tego, by żaden neurolog nie wymyślił! Moim zdaniem wyniki wskazują, że problem nasilenia objawów SM wiąże się wprost z brakiem dostatecznego ukrwienia odpowiednich obszarów (brak dostatecznej ilości tlenu, ewentualnie utrata sprawności części neuronów) Tlenek azotu służy głównie do rozszerzenia naczyń krwionośnych i doprowadzenia dostatecznej ilości krwi z tlenem. Problem demielinizacji wynika prawdopodobnie z wpływu zbyt dużej ilości tlenku azotu nadmiernie pobudzającej astrocyty (inna niż neurony grupa komórek mózgu) wytwarzające wskutek tego zbyt dużo mediatorów zapalnych i niszczących oligodendrocyty (dopóki żyją, zajmują się remielinizacją). Oligodendrocyty są najmniej odpornymi komórkami glejowymi w mózgu i giną pierwsze.

Skoro trzy różne czynniki są proporcjonalne do stopnia objawów SM oznaczać może tylko jedno: wszystkie trzy muszą stanowić spójną całość. Wynika z powyższych badań, że chory na zaawansowane stwardnienie rozsiane (w sensie niesprawności) musi mieć w wysokim stopniu zniszczoną siatkówkę oka, dużą ilość osadów sodu w mózgu oraz zbyt małą produkcję tlenku azotu (relatywnie małą w stosunku do czynników zwężających naczynia). Zniszczona siatkówka oka i sód prawdopodobnie się z sobą wiążą i są częścią tego samego procesu. Wydaje mi się dość prawdopodobny następujący łańcuch zdarzeń: zbyt słabe impulsy płynące z oka do szyszynki pod wpływem odbieranego światła; nieprawidłowa praca szyszynki i nieprawidłowa ilość wydzielanej melatoniny (brak wydzielniczego cyklu dobowego?); zbyt słabe pobudzenie grasicy do produkcji limfocytów skutkujące proliferacją limfocytów w krwi obwodowej; powstawanie w sytuacji stanu zaplnego i obecności czynnika TNF-Alfa znacznej ilości limfocytów cytotoksycznych produkujących m.in. perforynę; tworzenie przez perforynę patologicznych  kanałów sodowych w błonach komórek mózgu (komórki gleju i neurony) umożliwiających wnikanie sodu do wnętrza tych komórek. Taki hipopetyczny ciąg zdarzeń rozwiązywałby nam problem powiązań pierwszych dwóch czynników - siatkówki oka i nadmiaru sodu w komórkach mózgu. Wydaje mi się, że tlenek azotu jest czynnikiem niezależnym od dwóch pozostałych, jednak koniecznym dla wystąpienia SM. Można określić go czynnikiem naczyniowym stwardnienia rozsianego. W tym sensie zwolennicy CCSVI mają prawdopodobnie rację (chociaż nie łączą CCSVI z tlenkiem azotu). Możliwy jest też bezpośredni związek tlenku azotu z czynnościami szyszynki, poprzez drażniący wpływ na astrocyty i pinealocyty szyszynki. Ostatnią tezę mogłoby potwierdzać niewytłumaczalne znacznie szybsze wapnienie szyszynki u chorych na SM w porównaniu do osób zdrowych.

Powyższa hipoteza doskonale tłumaczyłaby różny przebieg stwardnienia rozsianego i różne typy SM. Wiadomo z badań, że postać młodzieńcza SM ma bezpośredni związek z przedwczesnym niemal całkowitym zwapnieniem szyszynki jeszcze przed 17 rokiem życia.

Ogólnie rzuty mogłyby wskazywać na problemy z pojawianiem się znacznej ilości limfocytów cytotoksycznych w trakcie zwiększonego poziomu stanów zapalnych i wyższego stężenia TNF-Alfa. Tempo osadzania się sodu w mózgu musiałoby być zwiększone. Stan normalny (czyli przewlekły stan zapalny) powodowałby wolne tempo gromadzenia się sodu (ilość limfocytów cytotoksycznych byłaby stosunkowo mniejsza wskutek niższego poziomu TNF-Alfa we krwi). Stan przewlekły i pewna ilość cytotoksycznych limfocytów współpracowałby ze zjawiskiem starzenia się organizmu i obniżaniem produkcji tlenku azotu. Myślę, że można postawić hipotezę, że za powolny postęp choroby przez całe życie u osób z początkiem choroby przed ok. 30-tką odpowiada spadek poziomu produkcji tlenku azotu przez śródbłonek naczyniowy i wynikające stąd problemy z dokrwieniem pewnych części mózgu (tam gdzie zapas krążeniowy jest najmniejszy czyli zwykle lewa strona mózgu) oraz przewlekły stan zapalny implikujący produkcję cytotoksycznych limfocytów. Postać SM bez rzutów (pierwotnie postępująca) jest moim zdaniem oparta wyłącznie o tlenek azotu. Zaczyna się w późniejszym wieku, kiedy nawet u zdrowego człowieka po szyszynce i grasicy nie ma prawie śladu. Postać najbardziej popularna (nawracająco-remitująca i później postępująca) SM charakteryzuje się rzutami w początkowym okresie do czasu znacznego zwapnienia szyszynki (mniej więcej przed wiekiem 30 lat) i grasicy. Potem rzutów już praktycznie brak i rozwój choroby kierowany jest przez tlenek azotu i stany zapalne (zmiany poziomu TNF-Alfa).

Jakie wskazówki co do leczenia można wysnuć z powyższych badań? Jakiekolwiek działania w kierunku naprawy siatkówki niewiele prawdopodobnie by pomogły. Trzeba byłoby wyleczyć siatkówkę najpóźniej w wieku młodzieńczym (chociaż i tak nie ma jeszcze leków temu służących). Warto spróbować światłoterapii (w im młodszym wieku tym lepsze moim zdaniem rokowania). Pobudzanie szyszynki i grasicy z podobnych względów może być mało skuteczne. Z drugiej strony ostatnio udowodniono, że niewielka część grasicy jest aktywna nawet u ludzi w wieku 80 lat. Mimo zwapnienia szyszynki pewna jej część prawdopodobnie równie długo utrzymuje sprawność (kolejny argument za fototerapią). Suplementacja melatoniną byłaby chyba nieskuteczna. Pobudzałaby produkcję limfocytów w grasicy i jednocześnie działała na receptory melatoninowe w tych komórkach odpornościowych pobudzając je do działania. Z drugiej strony małe dawki melatoniny (do 3 mg) wykazały w różnych badaniach korzystne działania na najróżniejsze choroby. 

Leki, które byłyby najbardziej skuteczne, to środki naczyniowe. Najlepiej takie, które poszerzałyby naczynia krwionośne umożliwiając dokrwienie mózgu oraz nie zwiększałyby poziomu tlenku azotu (mniej demielinizacji i więcej żywych dorosłych oligodendrocytów). Idealne wydają mi się do tego celu sentany - leki blokujące działanie naczyniozwężającej endoteliny. Badacze udowodnili na małej grupie chorych, że bosentan przywraca krążenie mózgowe u chorych na SM do poziomu osób zdrowych (wcześniej wykazali, że perfuzja mózgowa jest znacząco niższa i wydzielanie endoteliny w mózgu wyższe niż u zdrowych). Problemem jest niewielka dostępność leku i konieczność nielegalnego importu z zagranicy oraz wysoka cena (ok.10.000 zł / 2 miesiące terapii).

Alternatywą dla sentanów powinny być leki pochodzące z alkaloidu z rośliny  barwinka - winkaminy. Mimo, że to tylko roślina, leki z barwinka stosowane są przy najpoważniejszych nowotworach (akurat nie winkamina). Winkamina znacznie poszerza naczynia krwionośne w mózgu. Na stronie wikipedii znajdziecie nazwy handlowe leków. Są dość tanie i niektóre bez recepty.

Badania opisane w tej pracy są faktem naukowym. Interpretacje są moje, ale oparte na wiedzy z wielu innych prac naukowych. Od kilkunastu dni biorę na próbę koktail leków naczyniowych i czuję się całkowicie zdrowy (mimo dobrej setki ognisk zapalnych w moim mózgu). Sortis 1 x 10 mg, Spironol 2 x 25 mg, Polfilin 2 x 400mg, Sidenafil 1x50 mg. Sidenafil to inaczej Viagra. O badaniach tego leku w SM w kolejnych odcinkach. Smacznego!